A punção de nódulo de tireoide, também conhecida como punção aspirativa por agulha fina ou PAAF de nódulo de tireoide, é um exame feito para coletar uma amostra de células do interior do nódulo para ser examinada em microscópio por um médico patologista, que é o especialista nesse tipo de análise. O objetivo desse exame é avaliar o risco de malignidade do nódulo.

Aqui, vamos falar um pouco mais sobre as situações em que a punção é indicada.

Suspeita de malignidade

Quando a pessoa faz um ultrassom de tireoide e identifica um nódulo que tem características suspeitas para câncer de tireoide, o nódulo deve ser puncionado.

Existem classificações para os nódulos de tireoide no ultrassom, sendo que a mais conhecida é a classificação de TI-RADS, criada pelo Colégio Americano de Radiologia.

Essa classificação tem o objetivo de indicar o risco de um nódulo na tireoide ser maligno e, de acordo com ela e com o tamanho do nódulo, pode ou não ser necessário solicitar a punção. Baseado em evidências de múltiplos estudos, o Colégio Americano de Radiologia recomenda a punção para:

• Nódulos TI-RADS 3 maiores ou iguais a 2,5 cm;
• Nódulos TI-RADS 4 maiores ou iguais a 1,5 cm;
• Nódulos TI-RADS 5 maiores ou iguais a 1,0 cm.

Contudo, é importante ressaltar que essas recomendações não são uma verdade absoluta e que existem situações em que a punção pode ser indicada por suspeita de malignidade, mesmo quando o tamanho do nódulo é menor que o recomendado pela classificação.

Isso acontece porque a avaliação de suspeita de malignidade de um nódulo de tireoide depende de vários fatores que podem extrapolar as características avaliadas pela classificação de TI-RADS. Alguns desses fatores que devem ser considerados são:

• A história clínica do paciente;
• A presença de fatores de risco como exposição à radiação ou antecedente familiar de câncer de tireoide;
• A evolução do nódulo ao longo do tempo (se está crescendo, se mudou de características), no caso de nódulos já em acompanhamento;
• A distância do nódulo até a cápsula da tireoide;
• A proximidade do nódulo com a região onde passa o nervo laríngeo recorrente;
• A presença de linfonodos suspeitos no pescoço.

Sendo assim, o mais indicado é procurar um cirurgião de cabeça e pescoço ou um endocrinologista, que são os especialistas capacitados para avaliar se o nódulo de tireoide é suspeito para malignidade e se deve ou não ser puncionado.

Tamanho do nódulo

A classificação de TI-RADS auxilia o médico na tomada de decisão sobre indicar a punção aspirativa do nódulo de tireoide, de acordo com o tamanho do mesmo. Segundo ela, apenas nódulos acima de 1,0 cm são candidatos à punção, mas nem todos os nódulos desse tamanho precisam ser puncionados. Vai depender da classificação de TI-RADS que o nódulo se enquadra.

Existem situações em que, apesar de o nódulo não ter características altamente suspeitas para malignidade no ultrassom de tireoide, a punção é indicada devido ao seu tamanho. Por exemplo, um nódulo TI-RADS 3, com medida de 3,0 cm, pode ter um risco baixo de ser câncer de tireoide. Mas opta-se por realizar a punção para ter mais informações sobre o nódulo e, com o resultado, definir a melhor conduta para aquele paciente que tem um nódulo já volumoso.

Vale ressaltar que as recomendações de punção baseadas na classificação de TI-RADS não são uma verdade absoluta e não substituem o julgamento clínico do médico especialista que está avaliando o paciente. Sendo assim, podem haver casos em que nódulos menores de 1,0 cm precisam ser puncionados. Assim como nódulos maiores do que 2,5 cm, a depender das suas características no ultrassom e das condições clínicas do paciente, podem não precisar da punção e ser acompanhados.

Planejamento cirúrgico

Uma situação que é interessante comentar com relação à indicação de punção de nódulos de tireoide é quando o paciente já sabe que vai precisar de uma cirurgia de tireoide ou paratireoide, e precisa fazer a punção de algum nódulo para avaliar se o mesmo vai precisar ser retirado na cirurgia ou não.

Quando o paciente tem indicação de fazer uma cirurgia de tireoide, existe a possibilidade de ele precisar fazer a retirada de parte (tireoidectomia parcial) ou completa da glândula (tireoidectomia total).

Nos casos em que a cirurgia parcial é uma opção e existe um nódulo sem previsão de ser removido na cirurgia, o médico pode achar prudente solicitar uma punção do mesmo, baseado nas descrições contidas no ultrassom. Isso pode aumentar a resolutividade da cirurgia, pois se o resultado da punção demonstrar um risco maior de malignidade, o nódulo pode ser operado no mesmo momento.

Essa situação também pode acontecer nos casos de pacientes que precisam operar doenças das glândulas paratireoides. Na paratireoidectomia, a tireoide será manipulada devido à sua proximidade anatômica e, por conta disso, o médico pode solicitar a punção de nódulos de tireoide para avaliar se eles precisarão ser abordados no mesmo procedimento ou não.

Considerações finais

Após essa explicação sobre as principais indicações de punção de nódulos de tireoide, podemos observar que a decisão de fazer ou não a punção deve, idealmente, ser tomada por médicos especialistas, após avaliação individualizada e atenta do caso, e em conjunto com o paciente.

Existem situações em que a necessidade de fazer a punção é bastante clara, da mesma forma que existem outras em que ela não é necessária, pois o próprio ultrassom de tireoide já demonstra se tratar de um nódulo com características de baixo risco para malignidade.

Porém, frente às situações em que há dúvida sobre puncionar ou não o nódulo, é extremamente importante considerar as vantagens e desvantagens do exame, a fim de tomar a melhor decisão para aquele paciente específico, naquele momento específico. Isso é um processo de decisão compartilhada que deve acontecer durante a consulta médica.

A principal vantagem da punção de nódulos de tireoide é ser um exame pouco invasivo, com mínimas chances de complicações nas mãos de profissionais experientes, rápido e que não precisa de internação hospitalar para ser feito. Além disso, o exame traz informações valiosas sobre o risco de um nódulo ser maligno, a depender da suspeita apresentada no ultrassom.

Por outro lado, apesar de ser o exame utilizado para auxílio no diagnóstico de câncer de tireoide, ele apresenta algumas limitações e pode não esclarecer o diagnóstico em uma parcela dos casos. Isso porque o resultado pode vir indeterminado (classificações III e IV de Bethesda, utilizada nos laudos de citologia de PAAF de nódulos de tireoide), o que pode levar a cirurgias desnecessárias. Também pode acontecer de o material coletado ser insuficiente para avaliação do médico patologista, que não consegue chegar a uma conclusão (classificação I de Bethesda).

O grau de ansiedade do paciente que tem um nódulo de tireoide também pode influenciar na indicação da punção, pois muitas vezes ele acha que a punção ajudará a ter um diagnóstico mais preciso do seu nódulo. Porém, é muito importante considerar que nódulos com características claramente benignas, descritas por um ultrassom de qualidade, podem ser acompanhados com segurança. E caso se opte pela realização da punção, isso pode gerar mais inconvenientes, como por exemplo um resultado Bethesda I, que pode gerar mais ansiedade no paciente com relação ao seu diagnóstico. Ou ainda os resultados Bethesda III e IV, que podem gerar cirurgias desnecessárias.

O melhor caminho, nessas situações, é buscar um especialista que, além do embasamento técnico para avaliar a necessidade ou não de fazer a punção, seja capaz de explicar as vantagens e desvantagens do exame para o paciente, a fim de tomar a melhor decisão, caso a caso, sem trazer mais transtornos ao mesmo.